Εγχειρήσεις αορτικής βαλβίδος

Η αντικατάσταση αορτικής βαλβίδος με προσθετική βαλβίδα περιλαμβάνει δύο τύπους βαλβίδων: τις μηχανικές και τις βιολογικές (ιστικές). Η κύρια διαφορά τους είναι ότι οι μηχανικές δεν εκφυλίζονται, αλλά απαιτούν ισόβια αντιπηκτική αγωγή, ενώ οι βιολογικές εκφυλίζονται σταδιακά μετά από 10 – 15 έτη ιδίως σε νεότερες ηλικίες, αλλά απαιτούν αντιπηκτική αγωγή μόνο για λίγους μήνες.

Μηχανικές βαλβίδες

Οι νεώτερου τύπου μηχανικές βαλβίδες έχουν πολύ καλή αιμοδυναμική συμπεριφορά και τοποθετούνται ευκολότερα και ασφαλέστερα από άλλες βαλβίδες στις πιο ‘’δύσκολες’’ τεχνικά περιπτώσεις.

Ενδείξεις

• Νεώτεροι ασθενείς (< 65 – 70 έτη).

• Αποφυγή επανεγχείρησης.

• Ασθενείς που ήδη παίρνουν αντιπηκτικά για κάποια συνυπάρχουσα νόσο.

Αντενδείξεις

• Όταν υπάρχουν αντενδείξεις για λήψη αντιπηκτικών.

• Κύηση.

• Αδυναμία παρακολούθησης αντιπηκτικής αγωγής.

Βιολογικές βαλβίδες

Οι βιολογικές βαλβίδες είναι διαφόρων τύπων:
• Χοίρειες βαλβίδες.

• Περικαρδίου βοός.

• Ανθρώπινο ομοιομόσχευμα.

Ενδείξεις

• Ηλικία άνω των 65-70 ετών.

• Αντένδειξη λήψης αντιπηκτικών.

• Κύηση.

Αντενδείξεις

• Νεφρική ανεπάρκεια.

Οι βιολογικές βαλβίδες νεωτέρου τύπου έχουν καλή λειτουργικότητα στο μεγαλύτερο ποσοστό (80 – 90 %) για 12 – 15 έτη, ιδίως σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας (> 70 έτη).

Τα ανθρώπινα ομοιομοσχεύματα έχουν τα μειονεκτήματα της ανεύρεσης καλής ποιότητας, προετοιμασίας και διατήρησης όπως και της χειρουργικής τεχνικής, που απαιτεί εμπειρία και οργάνωση της μονάδας. Η τοποθέτηση τους σε ηλικίες από 20 – 60 έτη έχει ως αποτέλεσμα την καλή λειτουργικότητα σε ποσοστό > 80% τη δεκαετία.

Θνητότης

Η εγχείρηση αντικατάστασης αορτικής βαλβίδας έχει θνητότητα περί το 3% και σε επανεγχειρήσεις περί το 4.5 – 5%.

Μεγαλύτερος κίνδυνος υφίσταται:

• Μεγάλη ηλικία.

• Φύλο θήλυ.

• Μεγάλη διάταση αριστεράς κοιλίας – NYHA III, IV

• Συνυπάρχουσα στεφανιαία νόσος – επανεγχείρηση.

• Μακρύς χειρουργικός χρόνος ισχαιμίας.

Νοσηρότης

Επιπλοκές που συνδυάζονται με την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας είναι:

• Αρρυθμίες – κολποκοιλιακός αποκλεισμός (1%).

• Εγκεφαλικά επεισόδια (3%).

• Ενδοκαρδίτης (3% στην 5ετία).

• Θρομβοεμβολικά επεισόδια (1% / χρόνο).

Η απώτερη επιβίωση μετά από αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας είναι 75% την 5ετία και 60% τη 10ετία.
Η κλινική βελτίωση και η βελτίωση των παραμέτρων της καρδιακής λειτουργίας αρχίζει από την άμεση μετεγχειρητική περίοδο και συνεχίζει για αρκετούς μήνες μετεγχειρητικά.

Μηχανικές – Βιολογικές Βαλβίδες

Διαδερμική τοποθέτηση αορτικής βαλβίδος 

Γίνεται διακαθετηριακή τοποθέτηση αορτικής βαλβίδος [TAVI : Transcatheter aortic valve implantation] όταν υπάρχει σοβαρή στένωση αυτής.
Η νέα βιολογική βαλβίδα εμφυτεύεται πάνω στην ασβεστωμένη αορτική βαλβίδα του ασθενούς.
Η τεχνική αυτή ενδείκνυται σε ασθενείς που δεν δύνανται να χειρουργηθούν ή σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου.
Ο χειρουργικός κίνδυνος υπολογίζεται με δείκτες [euroscore-STS score]

Η χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας θεωρείται θεραπευτική μέθοδος εκλογής στην αντιμετώπιση της σοβαρής στένωσης [Gold standard therapy] και συνίσταται σε αφαίρεση της ασβεστωμένης στενωτικής βαλβίδας, καθαρισμό από το ασβέστιο του αορτικού δακτυλίου και συρραφή νέας βαλβίδος μηχανικής ή βιολογικής ανάλογα με τις ενδείξεις.

Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου όπου η επιλογή της θεραπείας ευρίσκεται στη λεγόμενη ”γκρίζα ζώνη” η σωστή απόφαση λαμβάνεται από την ομάδα καρδιάς που αποτελείται από ομάδα καρδιοχειρουργών και καρδιολόγων με συμμετοχή του ασθενούς.

Εγχειρήσεις μιτροειδούς βαλβίδος

Οι εγχειρήσεις που γίνονται στις παθήσεις της μιτροειδούς βαλβίδος είναι:

• Αντικατάσταση βαλβίδας με μηχανική ή βιολογική βαλβίδα.
• Διόρθωση μιτροειδούς βαλβίδος (βαλβιδοπλαστική).
• Βαλβιδοτομή κλειστή – ανοικτή.

Αντικατάσταση με μηχανική ή βιολογική βαλβίδα

Οι μηχανικές βαλβίδες έχουν τον κίνδυνο θρομβοεμβολικών επεισοδίων, αλλά δεν υπάρχει πρόβλημα εκφύλισης. Οι βιολογικές δεν απαιτούν ισόβια χρήση αντιπηκτικών, αλλά εκφυλίζονται >50% τη 15ετία, ιδίως σε νέες ηλικίες.

Ενδείξεις αντικατάστασης με μηχανική βαλβίδα

• Ηλικία κάτω των 70 ετών.
• Ασθενείς που παίρνουν ήδη κουμαρινικά αντιπηκτικά.

Αντενδείξεις αντικατάστασης με μηχανική βαλβίδα

• Ηλικία άνω των 70 ετών.
• Αντένδειξη λήψης αντιπηκτικών.
• Κύηση.

Ενδείξεις αντικατάστασης με βιολογική βαλβίδα

• Αντένδειξη χορήγησης αντιπηκτικών κουμαρινικών.
• Κύηση.
• Αδυναμία συνεργασίας και παρακολούθησης αντιπηκτικής αγωγής (πνευματικό επίπεδο– τόπος διαμονής).

Αντενδείξεις αντικατάστασης με βιολογική βαλβίδα

• Νέα ηλικία.

Διόρθωση (πλαστική) μιτροειδούς βαλβίδος

Η βλάβη – δυσλειτουργία της μιτροειδούς βαλβίδος χωρίζεται σε τρεις τύπους κατά Carpentier:

Τύπος I: φυσιολογική κίνηση γλωχίνων.

Τύπος II: αυξημένη κίνηση γλωχίνων.

Τύπος III: περιορισμένη κίνηση γλωχίνων.
Η διόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδος έχει το πλεονέκτημα ότι παρέχει άριστη αιμοδυναμική συμπεριφορά και δεν απαιτεί χορήγηση κουμαρινικών αντιπηκτικών, αν δεν συντρέχουν άλλοι λόγοι. Γίνεται κυρίως σε ανεπάρκεια της βαλβίδας, απαιτεί εμπειρία στη χειρουργική τεχνική.

Ενδείκνυται κυρίως να γίνεται στις ακόλουθες περιπτώσεις όπου θεωρείται ευκολότερη και με μεγαλύτερη επιτυχία:

• Τοπική πρόπτωση του μέσου της προσθίας ή οπίσθιας γλωχίνας.
• Σε τύπου Ι δυσλειτουργία κατά Carpentier.
• Σε τύπου ΙΙΙ δυσλειτουργία κατά Carpentier.

Στις βαλβιδοπλαστικές της μιτροειδούς συνήθως απαιτείται και τοποθέτηση δακτυλίου για να διατηρήσει το αποτέλεσμα της διόρθωσης.
Δεν ενδείκνυται η διόρθωση της βαλβίδας σε ρευματικής αιτιολογίας σοβαρή βλάβη με εναπόθεση ασβεστίων και ίνωση – ρίκνωση του βαλβιδικού μηχανισμού.

Πλαστική μιτροειδούς βαλβίδος

Τοποθέτηση δακτυλίου μιτροειδούς βαλβίδος

Βαλβιδοτομή

Η κλειστή βαλβιδοτομή γίνεται χειρουργικά χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία, ενώ η ανοικτή γίνεται με εξωσωματική κυκλοφορία. Γίνεται όταν η μιτροειδής βαλβίδα έχει επιφάνεια κάτω των 1,5 cm2 η συμπτωματολογία είναι NYHA III και υπάρχει αντένδειξη για διαδερμική διάνοιξη με μπαλόνι.
Αντενδείξεις διαδερμικής (όχι χειρουργικής) διάνοιξης της μιτροειδούς βαλβίδος με μπαλόνι είναι:

• Ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδος.
• Εγκεφαλικό επεισόδιο.
• Παρουσία θρόμβων στις καρδιακές κοιλότητες.
• Μεγάλη ασβέστωση.
• Σοβαρή υποβαλβιδική νόσος.
• Σοβαρές αρρυθμίες.

Θνητότητα – Επικινδυνότητα

Η θνητότητα της χειρουργικής της μιτροειδούς βαλβίδος κυμαίνεται από 2,5 – 4,5 %.

Μεγαλύτερος κίνδυνος υπάρχει:

• Μεγάλη ηλικία.
• Ανεπάρκεια βαλβίδας λόγω ισχαιμικής καρδιοπάθειας.
• Μεγάλη διάταση αριστεράς κοιλίας – χαμηλό LVEF.
• NYHA III, IV.
• Μεγάλος χειρουργικός χρόνος ισχαιμίας.

Η 5ετής επιβίωση είναι περί το 70% και η 10ετής 50 – 60%.

Χειρουργική θεραπεία τριγλώχινος βαλβίδος

Στη δευτεροπαθή ανεπάρκεια της τριγλώχινος βαλβίδος συνήθως αρκεί η τοποθέτηση δακτυλίου στο δακτύλιο της βαλβίδος.
Σε σοβαρή πνευμονική υπέρταση, σε καρδιακή ανεπάρκεια ή σε ενδοκαρδίτιδα μπορεί να χρειασθεί αντικατάσταση της βαλβίδος με βιολογική βαλβίδα κατά προτίμηση ή με μηχανική. Η πρόγνωση εξαρτάται από τη συνυπάρχουσα καρδιακή νόσο, γι’ αυτό και η θνητότητα ξεπερνάει το 10%.

Εγχειρήσεις στην πνευμονική βαλβίδα